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胃腸吻合器和縫合器的發(fā)展添加時(shí)間2018-06-21
吻 (縫)合器的應用是外科手術學(xué)的一大飛躍。時(shí)至今日, 吻 (縫 )合器在消化道(dào)外科中的應用愈發(fā)廣泛, 幾乎所有的胃腸吻合都(dōu)可以使用吻 (縫)合器進(jìn)行吻合和縫合。在胃腸的外科治療中吻 (縫 )合器更是爲手術提供了方便, 簡化了手術操作, 縮短了手術時(shí)間, 減少了組織損傷出血和手術感染機會(huì), 加快了組織器官功能(néng)的恢複, 從而縮短了住院時(shí)間。吻 (縫 )合器技術的應用還(hái)可以幫助外科醫生在通常條件下單憑手法操作難以實施的手術得以順利進(jìn)行, 在一定程度上提高了胃腸外科手術的療效, 也爲高難度手術及開(kāi)展新手術和微創手術提供了必要的條件, 是當代外科醫生應當熟悉和掌握的技術方法。
一、 吻 (縫)合器的發(fā)展曆史
早在 19世紀後(hòu)期, 就(jiù)出現過(guò)關閉腹壁切口和重建消化道(dào)連續性的各種(zhǒng)器械。1908年, 匈牙利外科醫師 Hum erHultl發(fā)明了部具有現代意義的縫合器, 用縫合器進(jìn)行了胃切除手術。1924年, 另一位匈牙利外科醫生 V on Petz發(fā)明了胃腸縫合器械。1934年德國(guó) Fr i edrich醫生設計并使用了可拆裝的吻合器。 1951年, 蘇聯研制出把血管外科吻合器。其後(hòu), 各種(zhǒng)特殊的吻合器包括胃腸吻合器相繼問世, 這(zhè)些縫合器應用于臨床取得了良好(hǎo)效果。1958年美國(guó)學(xué)者 Ravitch在前蘇聯實驗外科器械研究所參觀後(hòu), 將(jiāng)縫合器技術引進(jìn)美國(guó)。美國(guó)在 1967年開(kāi)始生産縫合器, 其初的可重複使用的吻合器是從蘇聯的專利中獲得許可生産的。1967年, 美國(guó)外科公司 Auto Sut ure的創始人 Locn H irsch和他的工程師們解決了裝配縫釘費時(shí)的問題, 生産出一種(zhǒng)可以方便應用于臨床手術的吻合器。它是具有雙排縫釘的縫合器, 通常用于肺實質、 胃或腸的外翻縫合, 可以說(shuō)是機械縫合技術發(fā)展史上裡(lǐ)程碑式的産品。1968年, 美國(guó)外科公司又推出了另一個新産品——GI A。GI A具有雙組雙排縫釘及刀片。在縫合的同時(shí)可以進(jìn)行組織切割, 通常用于胃腸組織的離斷, 或胃腸、 腸腸的内翻吻合。1978年, 美國(guó)外科公司又首創了管型端端吻合器, 即 EEA, 它具有雙排環形縫釘及刀片, 刀片用于吻合時(shí)切斷縫釘内側的組織, 使之形成(chéng)端端吻合口, 用于不同直徑腔道(dào)的環狀吻合。并于1979年生産出個一次性使用的吻合器, 使吻合器的大批生産和廣泛應用又上了一個台階。1980年愛惜康公司生産管型吻合器 I LS。此後(hòu), 各類用于不同組織的縫合器陸續問世, 爲外科醫生們提供了手術用的有力武器。我國(guó)研制自動縫合器使于 1976年, 先後(hòu)研制成(chéng)功了用于胃腸吻合、 結腸直腸吻合器并成(chéng)功應用于臨床, 但這(zhè)些器械使用方法和維護比較複雜, 影響了推廣使用。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，現在國(guó)産器械在國(guó)内應用比較普遍, 費用較低, 附合我國(guó)實際國(guó)情, 目前已形成(chéng)産業化。吻合器的發(fā)明在外科發(fā)展史上具有重要意義, 其應用使許多困難和複雜手術變得容易和簡便, 使原來不能(néng)完成(chéng)的手術變爲可能(néng), 并且大幅降低了手術并發(fā)症發(fā)生率。在直腸癌外科, 吻合器擴大了保肛手術的适應證, 使超低位的直腸癌得以保留肛門。
二、 吻 (縫)合器在胃癌手術中的應用
在胃癌手術中, 吻 (縫 )合器可用于近端胃切除, 食管胃吻合術; 全胃切除, 食管空腸吻合術; 遠端胃大部切除, 胃十二指腸吻合術; 遠端胃大部切除, 胃空腸吻合術。
1 . 近端胃切除, 食管胃吻合術: 遊離及切除近端胃及食管下端, 遠端胃殘端用縫合器關閉。于胃大彎側預定吻合處戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器的中心杆經(jīng)戳孔插入胃腔再經(jīng)胃大彎殘端引出, 將(jiāng)抵針座置入食管斷端, 收緊結紮食管斷端的荷包縫線, 將(jiāng)吻合器身套入中心杆與抵針座靠攏, 擊發(fā)完成(chéng)吻合, 胃大彎殘端再用縫合器閉合。
2 . 全胃切除, 食管空腸吻合術: 將(jiāng)整個胃及食管下端遊離切除完畢後(hòu), 十二指腸殘端用縫合器閉合, 食管斷端可使用荷包縫合器做好(hǎo)荷包縫線。提起(qǐ)近端空腸, 于屈氏韌帶下 15~ 20 cm處將(jiāng)空腸橫斷, 遊離延長(cháng)遠端空腸系膜, 于距空腸斷端 4~ 5 c m處腸系膜對(duì)側腸壁戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器中心杆經(jīng)此戳孔插入腸腔并由空腸斷端伸出, 再將(jiāng)抵針座放入食管斷端内。收緊結紮食管荷包縫線, 將(jiāng)吻合器身套入中心杆進(jìn)入空腸腔與抵針座靠攏, 調節間距, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。空腸殘端再用縫合器關閉。
3 . 胃大部切除, 胃十二指腸吻合術: 完成(chéng)胃與十二指腸遊離後(hòu), 于幽門下切斷十二指腸, 殘端用荷包縫合器做好(hǎo)荷包縫線, 于預定切除部位橫斷胃體。胃殘端小彎側用縫合器關閉, 大彎側暫不縫合。于胃體部後(hòu)壁距胃殘端 4~ 5 cm處戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器中心杆經(jīng)此孔插入胃腔再由胃斷端伸出, 將(jiāng)抵針座放入十二指腸殘端。收緊結紮荷包縫線, 順中心杆套上吻合器身并進(jìn)入胃腔。靠攏并調節間距, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。胃大彎側殘端再用縫合器關閉。
4 . 胃大部切除, 胃空腸吻合: 胃及十二指腸遊離後(hòu), 先于幽門下切斷十二指腸, 殘端用縫合器關閉。切胃、 縫合關閉胃殘端及戳孔插入中心杆步驟同胃十二指腸吻合術。用電刀在胃前壁作一戳口, 确定胃後(hòu)壁的吻合部位, 使其距胃斷端釘合線 3~ 4 c m, 離胃大彎 3~ 4 c m。將(jiāng)管狀吻合器身經(jīng)胃前壁戳口插入胃腔, 提起(qǐ)近端空腸, 于預定吻合部位的腸系膜對(duì)側腸壁切除約 1 cm直徑的腸壁組織, 圍繞邊緣做好(hǎo)荷包縫線。將(jiāng)管狀吻合器抵針座經(jīng)此孔置入空腸, 收緊結紮荷包縫線, 順中心杆套上吻合器身, 與抵針座靠攏, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。再用直線型切割縫合器切斷、 閉合胃體。
三、 吻 (縫)合器在結腸癌手術中的應用
1 . 右半結腸切除, 回結腸端側吻合術: 對(duì)盲腸、 升結腸和結腸肝曲惡性腫瘤完成(chéng)右半結腸切除後(hòu), 于末端回腸做荷包縫合置荷包縫線, 置入釘砧頭。提起(qǐ)橫結腸, 從橫結腸斷端插入管狀吻合器, 距斷端約 4~ 5 cm處腸壁上戳一小口, 連接吻合器兩(liǎng)部分, 擊發(fā)吻合, 完成(chéng)回 結腸吻合。橫結腸斷端再用直線型縫合器閉合。
2 . 橫結腸切除, 結腸端端吻合術: 橫結腸切除後(hòu), 將(jiāng)升結腸和降結腸兩(liǎng)斷端靠近。在一側腸壁切一小口, 插入端端吻合器身, 遠端腸腔内置人抵釘座, 分别做荷包線固定, 從結腸近端插入器身與遠聯腸管内的抵釘座連接吻合器兩(liǎng)部分. 并將(jiāng)其靠近, 擊發(fā)吻合器後(hòu), 慢慢退出器械。腸壁切口可用直線形縫合器閉合。
3 . 乙狀結腸切除, 結腸直腸端端吻合術: 乙狀結腸切除後(hòu)用雙重器械吻合較爲合适。先用直線形縫合器閉合直腸斷端, 再經(jīng)已閉合的直腸盲端戳孔與降結腸進(jìn)行吻合。通過(guò)閉合的直腸盲端用管狀吻合器吻合, 操作更爲簡便、 安全, 當結腸和直腸口徑相差較大時(shí), 也能(néng)得到滿意吻合。遊離直腸後(hòu)先將(jiāng)直線形縫合器安置于拟切斷直腸處, 沿縫合器切斷腸管。于降結腸斷端行荷包縫合, 腸管内置入圓形吻合器釘砧頭, 收緊、 結紮荷包縫線。充分擴肛後(hòu)從肛門輕柔插入管狀吻合器,旋轉其後(hòu)部螺帽, 使穿刺器伸出戳穿直腸盲端釘合部的前方, 圓形吻合器中心杆從縫合釘夯刺出。將(jiāng)結腸内預置好(hǎo)的釘砧頭與穿刺器連接, 旋轉器尾螺帽使吻合器身與釘砧頭接近, 將(jiāng)結腸與直腸壓緊, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。
四、 吻 (縫)合器在直腸癌手術中的應用
在直腸癌手術中主要使用圓形吻合器, 直線型縫合器、直線型切割縫合器等作爲輔助器械使用。吻 (縫 )合器使直腸保肛手術更爲簡便、安全, 避免了低位盆腔内荷包縫合操作的困難, 減少了盆腔污染, 進(jìn)一步提高了手術安全性。吻合器的使用部分實現了直腸癌手術的機械化和标準化, 縮短了外科醫生的培訓過(guò)程,大大降低了手術操作的不穩定性。顯著提高中低位直腸保肛率, 并且降低了吻合口漏和狹窄等并發(fā)症。一般直腸癌病例, 不論病竈位置的高低, 隻要條件允許, 都(dōu)可以使用吻合器進(jìn)行手術。對(duì)直腸癌手術按照吻合器進(jìn)身路徑可以分爲經(jīng)腹路徑和經(jīng)肛門路徑; 按吻合器的使用數量可以分爲單吻合器、雙吻合器、 三吻合器、結腸貯袋直腸 (肛管 )吻合。
1 . 端端吻合: 直腸癌手術中所使用的吻合器基本的是圓形吻合器, 常用的進(jìn)身路徑是經(jīng)肛門路徑。制作荷包是其中很重要的一環, 應選用高強度滑線。對(duì)于在盆腔難以完成(chéng)荷包的患者可以脫出肛門邊切斷直腸邊縫荷包。用荷包鉗時(shí)要檢查荷包縫合是否完整, 如不完整則加固縫合固定。置入吻合器時(shí), 吻合器前端塗以液體石蠟油或其他潤滑劑, 先將(jiāng)釘砧頭插入近側結腸端, 收緊荷包線, 打結于釘砧頭杆上, 吻合器身經(jīng)肛門插入并緩慢推進(jìn), 旋轉調節螺杆使中心杆穿出,收緊荷包線并打結于中心杆上, 對(duì)于低位的先打結再穿出中心杆更方便。如遠端直腸已用直線型縫合器釘合封閉, 則中心杆應帶上穿刺頭, 從釘合總部穿出。將(jiāng)中心杆于釘砧頭對(duì)接。緩慢調節螺杆, 收緊吻合器至安全範圍, 打開(kāi)保險, 用力合攏手柄完成(chéng)擊發(fā)。注意在收緊吻合器的過(guò)程中, 要防止端腸管扭轉, 要防止周圍組織嵌入吻合器, 特别是女性患者的陰道(dào)的後(hòu)壁。擊發(fā)完成(chéng)後(hòu), 旋松調節螺杆, 使吻合器與吻合口分開(kāi), 輕輕搖動吻合器邊退出。随即檢查兩(liǎng)組織斷圈是否完整,如有缺陷則對(duì)吻合口縫合修補。
2 . 端側口吻合: 根據吻合器進(jìn)身的部位可以分爲經(jīng)腹進(jìn)吻合器和經(jīng)肛門進(jìn)吻合器。端側吻合可以形成(chéng)一個結腸的 J!形袢。 J!形袢式吻合的臨床意義在于: 建立了結腸貯袋功能(néng), 增加了肛門的控制能(néng)力; 降低了吻合口漏的發(fā)生率。
( 1)經(jīng)腹進(jìn)吻合器: 經(jīng)結腸斷端進(jìn)吻合器, 吻合器從結腸殘端進(jìn)入, 調節中心杆, 從距結腸殘端約 5 c m處結腸壁穿出。調整好(hǎo)吻合腸斷方向(xiàng), 將(jiāng)吻合器頭鑲入, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。使機身與頭分離, 退出吻合器, 用直線型縫合器閉合吻合器進(jìn)入的結腸端。爲保證吻合口無張力, 必要時(shí)可遊離結腸脾曲。吻合完成(chéng)後(hòu), 縫合關閉結腸殘端, 形成(chéng) J!形袢。 ( 2)經(jīng)肛門進(jìn)吻合器: 直腸遊離完成(chéng)後(hòu), 用直線型縫合器閉合直腸遠端, 切除腫瘤及相關腸斷。自結腸斷端放入釘玷頭, 距離斷端5 c m穿出, 閉合結腸端端。吻合器自肛門進(jìn)入, 進(jìn)行直腸(或肛管 )與結腸的端側吻合。同樣(yàng)可以形成(chéng) J!形袢。 ( 3)結腸貯袋的構建: 直腸癌手術中常用的是 “J”形貯袋。用切割縫合器來完成(chéng)。按照根治術式的要求切除腫瘤。用切割縫合器來完成(chéng)。按照根治術式的要求切除腫瘤後(hòu), 閉合進(jìn)端結腸斷端, 將(jiāng)遠端結腸5~ 6 cm反折, 置入直線型切割縫合器, 沿腸壁長(cháng)軸方向(xiàng)作切割縫合, 貯袋即告完成(chéng)。下一步可在切割縫合器的截口部位放入釘玷頭, 完成(chéng)貯袋與直腸 (鋼管 )吻合。注意切割縫合應該在對(duì)系膜緣完成(chéng), 不要將(jiāng)系膜嵌入切割縫合部位。
五、 吻 (縫)合器使用過(guò)程中應注意的問題
在胃腸腫瘤手術中與吻 (縫)合器使用相關的并發(fā)症包括吻合口漏、 吻合口出血、 吻合口狹窄。但是以上并發(fā)症不僅僅是應用吻合器的問題, 手工吻合也同樣(yàng)可以出現上述并發(fā)症。吻(縫 )合器的使用大大降低了并發(fā)症的發(fā)生率。但在胃腸腫瘤手術中應用吻 (縫 )合器, 尚應考慮和注意以下問題。
1 . 吻合口漏: 吻合口漏是應用吻(縫 )合器手術後(hòu)的一種(zhǒng)嚴重并發(fā)症, 一旦發(fā)生, 後(hòu)果嚴重。随著(zhe)吻合器, 特别是雙吻合器技術的應用其發(fā)生率有顯著下降。發(fā)生吻合口漏的原因包括切端腸管血運不良, 吻合口張力過(guò)大, 吻合器的使用不當, 吻合時(shí)兩(liǎng)端腸管周圍組織清除不足, 吻合端誤夾入周圍組織, 荷包殘端過(guò)長(cháng)外翻, 吻合器選用過(guò)大造成(chéng)腸壁部分撕裂, 吻合器吻合釘缺失, 吻合後(hòu)過(guò)分牽拉等多種(zhǒng)因素。爲避免應用吻 (縫 )合器發(fā)生吻合口漏需要注意: 應特别注意保護近遠端腸管血運; 近端結腸應保留弓狀緣血管, 有邊緣血管的搏動性跳動; 荷包端腸壁遊離不應超過(guò) 2 . 0 c m; 吻合前應常規仔細檢查吻合釘是否完整; 荷包縫合是否完整; 吻合端是否夾有周圍組織, 腸管遊離長(cháng)度不足吻合部位帶有脂肪垂等周圍組織或吻合時(shí)將(jiāng)周圍組織誤夾入吻合端, 兩(liǎng)端腸壁不能(néng)完全對(duì)合, 吻合前應仔細檢查吻合口端。避免荷包殘端過(guò)長(cháng)外翻的組織嵌入吻合圈内。吻合時(shí)應充分考慮被(bèi)吻合器切除腸管的長(cháng)度以防吻合後(hòu)吻合口張力過(guò)大; 選用适當型号的吻合器,吻合時(shí)應根據吻合腸管的直徑選擇相應的吻合器。當吻合器選用過(guò)大時(shí), 釘玷頭強行置入腸腔, 可造成(chéng)腸壁黏膜撕裂。而直線形縫合器則有兩(liǎng)種(zhǒng)釘合厚度, 應根據腸壁的厚度具體選擇。
2 . 吻合口狹窄: 吻合器吻合狹窄發(fā)生低于傳統手工吻合。因在正确使用吻合器的前提下, 吻合器所設計的釘距和行距及腸壁内翻的程度均比手工縫合更合理。大多數的吻合口狹窄是較輕而無明顯症狀的, 常在檢查時(shí)被(bèi)發(fā)現。導緻吻合口狹窄的原因包括: 吻合器型号選擇不當; 吻合口張力大; 吻合口感染及吻合口漏等。在選用吻合器時(shí)應注意其大小與腸腔直徑相稱, 吻合器選用過(guò)小其吻合口直徑小, 過(guò)大則釘玷頭太粗強行插入腸腔引起(qǐ)腸壁損傷, 愈合後(hòu)可産生瘢痕狹窄,一般直腸吻合選用直徑 31~ 33mm吻合器。吻合口張力大時(shí)導緻局部血運不良,瘢痕增生造成(chéng)吻合口狹窄。吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生導緻吻合口狹窄, 應盡可能(néng)避免。
3 . 吻合口出血: 吻合器吻合釘均爲雙層交錯設計, 應用吻合器後(hòu)吻合口出血已經(jīng)比較少見, 但在臨床仍然可以遇到。多由吻合時(shí)腸脂垂或腸系膜血管坎入吻合口造成(chéng)。目前不論國(guó)産還(hái)是進(jìn)口的吻合器質量是可靠的, 因爲吻合器質量導緻吻合口出血的非常少見。吻合前應該清理進(jìn)入吻合器的腸管, 清除可能(néng)導緻吻合口出血的脂肪垂; 正确使用和擊發(fā)吻合器; 确認荷包縫合完全; 吻合後(hòu)應仔細檢查上下兩(liǎng)個切割圈是否完整。總之, 器械吻合隻是一種(zhǒng)輔助手段, 使用吻合器仍然應該遵循外科手術的基本原則, 解剖清晰、 切開(kāi)準确、 止血完善、縫合牢靠。外科醫生應對(duì)吻合器的結構原理和性能(néng)非常熟悉, 器械護士應熟悉各種(zhǒng)吻合器的組件、 性能(néng)和各種(zhǒng)型号吻合器的佳适應證。随著(zhe)吻合器械的快速發(fā)展和問世, 將(jiāng)爲外科醫生提供更有力武器, 也必將(jiāng)促進(jìn)我國(guó)胃腸外科技術的快速發(fā)展。
一、 吻 (縫)合器的發(fā)展曆史
早在 19世紀後(hòu)期, 就(jiù)出現過(guò)關閉腹壁切口和重建消化道(dào)連續性的各種(zhǒng)器械。1908年, 匈牙利外科醫師 Hum erHultl發(fā)明了部具有現代意義的縫合器, 用縫合器進(jìn)行了胃切除手術。1924年, 另一位匈牙利外科醫生 V on Petz發(fā)明了胃腸縫合器械。1934年德國(guó) Fr i edrich醫生設計并使用了可拆裝的吻合器。 1951年, 蘇聯研制出把血管外科吻合器。其後(hòu), 各種(zhǒng)特殊的吻合器包括胃腸吻合器相繼問世, 這(zhè)些縫合器應用于臨床取得了良好(hǎo)效果。1958年美國(guó)學(xué)者 Ravitch在前蘇聯實驗外科器械研究所參觀後(hòu), 將(jiāng)縫合器技術引進(jìn)美國(guó)。美國(guó)在 1967年開(kāi)始生産縫合器, 其初的可重複使用的吻合器是從蘇聯的專利中獲得許可生産的。1967年, 美國(guó)外科公司 Auto Sut ure的創始人 Locn H irsch和他的工程師們解決了裝配縫釘費時(shí)的問題, 生産出一種(zhǒng)可以方便應用于臨床手術的吻合器。它是具有雙排縫釘的縫合器, 通常用于肺實質、 胃或腸的外翻縫合, 可以說(shuō)是機械縫合技術發(fā)展史上裡(lǐ)程碑式的産品。1968年, 美國(guó)外科公司又推出了另一個新産品——GI A。GI A具有雙組雙排縫釘及刀片。在縫合的同時(shí)可以進(jìn)行組織切割, 通常用于胃腸組織的離斷, 或胃腸、 腸腸的内翻吻合。1978年, 美國(guó)外科公司又首創了管型端端吻合器, 即 EEA, 它具有雙排環形縫釘及刀片, 刀片用于吻合時(shí)切斷縫釘内側的組織, 使之形成(chéng)端端吻合口, 用于不同直徑腔道(dào)的環狀吻合。并于1979年生産出個一次性使用的吻合器, 使吻合器的大批生産和廣泛應用又上了一個台階。1980年愛惜康公司生産管型吻合器 I LS。此後(hòu), 各類用于不同組織的縫合器陸續問世, 爲外科醫生們提供了手術用的有力武器。我國(guó)研制自動縫合器使于 1976年, 先後(hòu)研制成(chéng)功了用于胃腸吻合、 結腸直腸吻合器并成(chéng)功應用于臨床, 但這(zhè)些器械使用方法和維護比較複雜, 影響了推廣使用。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，現在國(guó)産器械在國(guó)内應用比較普遍, 費用較低, 附合我國(guó)實際國(guó)情, 目前已形成(chéng)産業化。吻合器的發(fā)明在外科發(fā)展史上具有重要意義, 其應用使許多困難和複雜手術變得容易和簡便, 使原來不能(néng)完成(chéng)的手術變爲可能(néng), 并且大幅降低了手術并發(fā)症發(fā)生率。在直腸癌外科, 吻合器擴大了保肛手術的适應證, 使超低位的直腸癌得以保留肛門。
二、 吻 (縫)合器在胃癌手術中的應用
在胃癌手術中, 吻 (縫 )合器可用于近端胃切除, 食管胃吻合術; 全胃切除, 食管空腸吻合術; 遠端胃大部切除, 胃十二指腸吻合術; 遠端胃大部切除, 胃空腸吻合術。
1 . 近端胃切除, 食管胃吻合術: 遊離及切除近端胃及食管下端, 遠端胃殘端用縫合器關閉。于胃大彎側預定吻合處戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器的中心杆經(jīng)戳孔插入胃腔再經(jīng)胃大彎殘端引出, 將(jiāng)抵針座置入食管斷端, 收緊結紮食管斷端的荷包縫線, 將(jiāng)吻合器身套入中心杆與抵針座靠攏, 擊發(fā)完成(chéng)吻合, 胃大彎殘端再用縫合器閉合。
2 . 全胃切除, 食管空腸吻合術: 將(jiāng)整個胃及食管下端遊離切除完畢後(hòu), 十二指腸殘端用縫合器閉合, 食管斷端可使用荷包縫合器做好(hǎo)荷包縫線。提起(qǐ)近端空腸, 于屈氏韌帶下 15~ 20 cm處將(jiāng)空腸橫斷, 遊離延長(cháng)遠端空腸系膜, 于距空腸斷端 4~ 5 c m處腸系膜對(duì)側腸壁戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器中心杆經(jīng)此戳孔插入腸腔并由空腸斷端伸出, 再將(jiāng)抵針座放入食管斷端内。收緊結紮食管荷包縫線, 將(jiāng)吻合器身套入中心杆進(jìn)入空腸腔與抵針座靠攏, 調節間距, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。空腸殘端再用縫合器關閉。
3 . 胃大部切除, 胃十二指腸吻合術: 完成(chéng)胃與十二指腸遊離後(hòu), 于幽門下切斷十二指腸, 殘端用荷包縫合器做好(hǎo)荷包縫線, 于預定切除部位橫斷胃體。胃殘端小彎側用縫合器關閉, 大彎側暫不縫合。于胃體部後(hòu)壁距胃殘端 4~ 5 cm處戳一小孔, 將(jiāng)管狀吻合器中心杆經(jīng)此孔插入胃腔再由胃斷端伸出, 將(jiāng)抵針座放入十二指腸殘端。收緊結紮荷包縫線, 順中心杆套上吻合器身并進(jìn)入胃腔。靠攏并調節間距, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。胃大彎側殘端再用縫合器關閉。
4 . 胃大部切除, 胃空腸吻合: 胃及十二指腸遊離後(hòu), 先于幽門下切斷十二指腸, 殘端用縫合器關閉。切胃、 縫合關閉胃殘端及戳孔插入中心杆步驟同胃十二指腸吻合術。用電刀在胃前壁作一戳口, 确定胃後(hòu)壁的吻合部位, 使其距胃斷端釘合線 3~ 4 c m, 離胃大彎 3~ 4 c m。將(jiāng)管狀吻合器身經(jīng)胃前壁戳口插入胃腔, 提起(qǐ)近端空腸, 于預定吻合部位的腸系膜對(duì)側腸壁切除約 1 cm直徑的腸壁組織, 圍繞邊緣做好(hǎo)荷包縫線。將(jiāng)管狀吻合器抵針座經(jīng)此孔置入空腸, 收緊結紮荷包縫線, 順中心杆套上吻合器身, 與抵針座靠攏, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。再用直線型切割縫合器切斷、 閉合胃體。
三、 吻 (縫)合器在結腸癌手術中的應用
1 . 右半結腸切除, 回結腸端側吻合術: 對(duì)盲腸、 升結腸和結腸肝曲惡性腫瘤完成(chéng)右半結腸切除後(hòu), 于末端回腸做荷包縫合置荷包縫線, 置入釘砧頭。提起(qǐ)橫結腸, 從橫結腸斷端插入管狀吻合器, 距斷端約 4~ 5 cm處腸壁上戳一小口, 連接吻合器兩(liǎng)部分, 擊發(fā)吻合, 完成(chéng)回 結腸吻合。橫結腸斷端再用直線型縫合器閉合。
2 . 橫結腸切除, 結腸端端吻合術: 橫結腸切除後(hòu), 將(jiāng)升結腸和降結腸兩(liǎng)斷端靠近。在一側腸壁切一小口, 插入端端吻合器身, 遠端腸腔内置人抵釘座, 分别做荷包線固定, 從結腸近端插入器身與遠聯腸管内的抵釘座連接吻合器兩(liǎng)部分. 并將(jiāng)其靠近, 擊發(fā)吻合器後(hòu), 慢慢退出器械。腸壁切口可用直線形縫合器閉合。
3 . 乙狀結腸切除, 結腸直腸端端吻合術: 乙狀結腸切除後(hòu)用雙重器械吻合較爲合适。先用直線形縫合器閉合直腸斷端, 再經(jīng)已閉合的直腸盲端戳孔與降結腸進(jìn)行吻合。通過(guò)閉合的直腸盲端用管狀吻合器吻合, 操作更爲簡便、 安全, 當結腸和直腸口徑相差較大時(shí), 也能(néng)得到滿意吻合。遊離直腸後(hòu)先將(jiāng)直線形縫合器安置于拟切斷直腸處, 沿縫合器切斷腸管。于降結腸斷端行荷包縫合, 腸管内置入圓形吻合器釘砧頭, 收緊、 結紮荷包縫線。充分擴肛後(hòu)從肛門輕柔插入管狀吻合器,旋轉其後(hòu)部螺帽, 使穿刺器伸出戳穿直腸盲端釘合部的前方, 圓形吻合器中心杆從縫合釘夯刺出。將(jiāng)結腸内預置好(hǎo)的釘砧頭與穿刺器連接, 旋轉器尾螺帽使吻合器身與釘砧頭接近, 將(jiāng)結腸與直腸壓緊, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。
四、 吻 (縫)合器在直腸癌手術中的應用
在直腸癌手術中主要使用圓形吻合器, 直線型縫合器、直線型切割縫合器等作爲輔助器械使用。吻 (縫 )合器使直腸保肛手術更爲簡便、安全, 避免了低位盆腔内荷包縫合操作的困難, 減少了盆腔污染, 進(jìn)一步提高了手術安全性。吻合器的使用部分實現了直腸癌手術的機械化和标準化, 縮短了外科醫生的培訓過(guò)程,大大降低了手術操作的不穩定性。顯著提高中低位直腸保肛率, 并且降低了吻合口漏和狹窄等并發(fā)症。一般直腸癌病例, 不論病竈位置的高低, 隻要條件允許, 都(dōu)可以使用吻合器進(jìn)行手術。對(duì)直腸癌手術按照吻合器進(jìn)身路徑可以分爲經(jīng)腹路徑和經(jīng)肛門路徑; 按吻合器的使用數量可以分爲單吻合器、雙吻合器、 三吻合器、結腸貯袋直腸 (肛管 )吻合。
1 . 端端吻合: 直腸癌手術中所使用的吻合器基本的是圓形吻合器, 常用的進(jìn)身路徑是經(jīng)肛門路徑。制作荷包是其中很重要的一環, 應選用高強度滑線。對(duì)于在盆腔難以完成(chéng)荷包的患者可以脫出肛門邊切斷直腸邊縫荷包。用荷包鉗時(shí)要檢查荷包縫合是否完整, 如不完整則加固縫合固定。置入吻合器時(shí), 吻合器前端塗以液體石蠟油或其他潤滑劑, 先將(jiāng)釘砧頭插入近側結腸端, 收緊荷包線, 打結于釘砧頭杆上, 吻合器身經(jīng)肛門插入并緩慢推進(jìn), 旋轉調節螺杆使中心杆穿出,收緊荷包線并打結于中心杆上, 對(duì)于低位的先打結再穿出中心杆更方便。如遠端直腸已用直線型縫合器釘合封閉, 則中心杆應帶上穿刺頭, 從釘合總部穿出。將(jiāng)中心杆于釘砧頭對(duì)接。緩慢調節螺杆, 收緊吻合器至安全範圍, 打開(kāi)保險, 用力合攏手柄完成(chéng)擊發(fā)。注意在收緊吻合器的過(guò)程中, 要防止端腸管扭轉, 要防止周圍組織嵌入吻合器, 特别是女性患者的陰道(dào)的後(hòu)壁。擊發(fā)完成(chéng)後(hòu), 旋松調節螺杆, 使吻合器與吻合口分開(kāi), 輕輕搖動吻合器邊退出。随即檢查兩(liǎng)組織斷圈是否完整,如有缺陷則對(duì)吻合口縫合修補。
2 . 端側口吻合: 根據吻合器進(jìn)身的部位可以分爲經(jīng)腹進(jìn)吻合器和經(jīng)肛門進(jìn)吻合器。端側吻合可以形成(chéng)一個結腸的 J!形袢。 J!形袢式吻合的臨床意義在于: 建立了結腸貯袋功能(néng), 增加了肛門的控制能(néng)力; 降低了吻合口漏的發(fā)生率。
( 1)經(jīng)腹進(jìn)吻合器: 經(jīng)結腸斷端進(jìn)吻合器, 吻合器從結腸殘端進(jìn)入, 調節中心杆, 從距結腸殘端約 5 c m處結腸壁穿出。調整好(hǎo)吻合腸斷方向(xiàng), 將(jiāng)吻合器頭鑲入, 擊發(fā)完成(chéng)吻合。使機身與頭分離, 退出吻合器, 用直線型縫合器閉合吻合器進(jìn)入的結腸端。爲保證吻合口無張力, 必要時(shí)可遊離結腸脾曲。吻合完成(chéng)後(hòu), 縫合關閉結腸殘端, 形成(chéng) J!形袢。 ( 2)經(jīng)肛門進(jìn)吻合器: 直腸遊離完成(chéng)後(hòu), 用直線型縫合器閉合直腸遠端, 切除腫瘤及相關腸斷。自結腸斷端放入釘玷頭, 距離斷端5 c m穿出, 閉合結腸端端。吻合器自肛門進(jìn)入, 進(jìn)行直腸(或肛管 )與結腸的端側吻合。同樣(yàng)可以形成(chéng) J!形袢。 ( 3)結腸貯袋的構建: 直腸癌手術中常用的是 “J”形貯袋。用切割縫合器來完成(chéng)。按照根治術式的要求切除腫瘤。用切割縫合器來完成(chéng)。按照根治術式的要求切除腫瘤後(hòu), 閉合進(jìn)端結腸斷端, 將(jiāng)遠端結腸5~ 6 cm反折, 置入直線型切割縫合器, 沿腸壁長(cháng)軸方向(xiàng)作切割縫合, 貯袋即告完成(chéng)。下一步可在切割縫合器的截口部位放入釘玷頭, 完成(chéng)貯袋與直腸 (鋼管 )吻合。注意切割縫合應該在對(duì)系膜緣完成(chéng), 不要將(jiāng)系膜嵌入切割縫合部位。
五、 吻 (縫)合器使用過(guò)程中應注意的問題
在胃腸腫瘤手術中與吻 (縫)合器使用相關的并發(fā)症包括吻合口漏、 吻合口出血、 吻合口狹窄。但是以上并發(fā)症不僅僅是應用吻合器的問題, 手工吻合也同樣(yàng)可以出現上述并發(fā)症。吻(縫 )合器的使用大大降低了并發(fā)症的發(fā)生率。但在胃腸腫瘤手術中應用吻 (縫 )合器, 尚應考慮和注意以下問題。
1 . 吻合口漏: 吻合口漏是應用吻(縫 )合器手術後(hòu)的一種(zhǒng)嚴重并發(fā)症, 一旦發(fā)生, 後(hòu)果嚴重。随著(zhe)吻合器, 特别是雙吻合器技術的應用其發(fā)生率有顯著下降。發(fā)生吻合口漏的原因包括切端腸管血運不良, 吻合口張力過(guò)大, 吻合器的使用不當, 吻合時(shí)兩(liǎng)端腸管周圍組織清除不足, 吻合端誤夾入周圍組織, 荷包殘端過(guò)長(cháng)外翻, 吻合器選用過(guò)大造成(chéng)腸壁部分撕裂, 吻合器吻合釘缺失, 吻合後(hòu)過(guò)分牽拉等多種(zhǒng)因素。爲避免應用吻 (縫 )合器發(fā)生吻合口漏需要注意: 應特别注意保護近遠端腸管血運; 近端結腸應保留弓狀緣血管, 有邊緣血管的搏動性跳動; 荷包端腸壁遊離不應超過(guò) 2 . 0 c m; 吻合前應常規仔細檢查吻合釘是否完整; 荷包縫合是否完整; 吻合端是否夾有周圍組織, 腸管遊離長(cháng)度不足吻合部位帶有脂肪垂等周圍組織或吻合時(shí)將(jiāng)周圍組織誤夾入吻合端, 兩(liǎng)端腸壁不能(néng)完全對(duì)合, 吻合前應仔細檢查吻合口端。避免荷包殘端過(guò)長(cháng)外翻的組織嵌入吻合圈内。吻合時(shí)應充分考慮被(bèi)吻合器切除腸管的長(cháng)度以防吻合後(hòu)吻合口張力過(guò)大; 選用适當型号的吻合器,吻合時(shí)應根據吻合腸管的直徑選擇相應的吻合器。當吻合器選用過(guò)大時(shí), 釘玷頭強行置入腸腔, 可造成(chéng)腸壁黏膜撕裂。而直線形縫合器則有兩(liǎng)種(zhǒng)釘合厚度, 應根據腸壁的厚度具體選擇。
2 . 吻合口狹窄: 吻合器吻合狹窄發(fā)生低于傳統手工吻合。因在正确使用吻合器的前提下, 吻合器所設計的釘距和行距及腸壁内翻的程度均比手工縫合更合理。大多數的吻合口狹窄是較輕而無明顯症狀的, 常在檢查時(shí)被(bèi)發(fā)現。導緻吻合口狹窄的原因包括: 吻合器型号選擇不當; 吻合口張力大; 吻合口感染及吻合口漏等。在選用吻合器時(shí)應注意其大小與腸腔直徑相稱, 吻合器選用過(guò)小其吻合口直徑小, 過(guò)大則釘玷頭太粗強行插入腸腔引起(qǐ)腸壁損傷, 愈合後(hòu)可産生瘢痕狹窄,一般直腸吻合選用直徑 31~ 33mm吻合器。吻合口張力大時(shí)導緻局部血運不良,瘢痕增生造成(chéng)吻合口狹窄。吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生導緻吻合口狹窄, 應盡可能(néng)避免。
3 . 吻合口出血: 吻合器吻合釘均爲雙層交錯設計, 應用吻合器後(hòu)吻合口出血已經(jīng)比較少見, 但在臨床仍然可以遇到。多由吻合時(shí)腸脂垂或腸系膜血管坎入吻合口造成(chéng)。目前不論國(guó)産還(hái)是進(jìn)口的吻合器質量是可靠的, 因爲吻合器質量導緻吻合口出血的非常少見。吻合前應該清理進(jìn)入吻合器的腸管, 清除可能(néng)導緻吻合口出血的脂肪垂; 正确使用和擊發(fā)吻合器; 确認荷包縫合完全; 吻合後(hòu)應仔細檢查上下兩(liǎng)個切割圈是否完整。總之, 器械吻合隻是一種(zhǒng)輔助手段, 使用吻合器仍然應該遵循外科手術的基本原則, 解剖清晰、 切開(kāi)準确、 止血完善、縫合牢靠。外科醫生應對(duì)吻合器的結構原理和性能(néng)非常熟悉, 器械護士應熟悉各種(zhǒng)吻合器的組件、 性能(néng)和各種(zhǒng)型号吻合器的佳适應證。随著(zhe)吻合器械的快速發(fā)展和問世, 將(jiāng)爲外科醫生提供更有力武器, 也必將(jiāng)促進(jìn)我國(guó)胃腸外科技術的快速發(fā)展。
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